Zapytanie ofertowe

Zamawiający-  Szkoła Podstawowa nr 43 w Bydgoszczy zwraca się z prośbą  o składanie ofert na:

Zakup i dostawę  wyposażenia szkoły w ramach Programu „Laboratoria przyszłości” – zakup sprzętu i pomocy dydaktycznych

Opis przedmiotu zapytania ofertowego: Szczegółowe wymagania związane z realizacją zamówienia oraz opis wyposażenia stanowi załącznik nr 1 do niniejszego zapytania ofertowego.

ZAPYTANIE OFERTOWE

z dnia 21 marca 2022r., upublicznione dnia 22 marca 2022r. na:

Zakup i dostawę wyposażenia szkoły w ramach Programu „Laboratoria przyszłości” – zakup sprzętu i pomocy dydaktycznych

ZAMAWIAJĄCY

I NAZWA I ADRES:

Szkoła Podstawowa nr 43 ul. Łowicka 45 85-776 Bydgoszcz, woj. kujawsko - pomorskie,                      

 tel. 52/3436185 , e-mail: sp43@edu.bydgoszcz.pl

II  PRZEDMIOT ZAPYTANIA OFERTOWEGO

Przedmiotem zamówienia jest zakup i dostarczenie sprzętu i pomocy dydaktycznych do dnia 22 kwietnia  2022 r. - I etap zamówienia i 31 sierpnia 2022r. – II etap zamówienia wg załącznika nr 1

III Wykonawca wraz z ofertą zobowiązany jest do złożenia:

Wypełniony i podpisany przez osobę upoważnioną formularz oferty (załącznik nr 2);

 

IV MIEJSCE DOSTAWY USŁUGI

Szkoła Podstawowa nr 43 ul. Łowicka 45, 85-776 Bydgoszcz

Tel. 52/3436185 E-mail: sp43@edu.bydgoszcz.pl

V TERMIN WYKONANIA USŁUGI

Strony ustalają następujące terminy wykonania umowy  (umowa- załącznik nr 3):

1) co najmniej 60 % przedmiotu Umowy zostanie dostarczone do dnia 22 kwietnia 2022r.

2) pozostała część przedmiotu Umowy zostanie dostarczona do dnia 31 sierpnia 2022 r.

 

 

 

VI KRYTERIUM OCENY OFERT

1) Wybór najkorzystniejszej oferty zostanie dokonany przez Zamawiającego według kryterium: cena i inne kryteria gwarantujące uzyskanie najkorzystniejszej ekonomicznie i jakościowo oferty.

VII ZAPYTANIE O PRZEDMIOT ZAMÓWIENIA

1) Pytania dotyczące Zapytania Ofertowego należy kierować w formie pisemnej na adres

 e-mail: sp43@edu.bydgoszcz.pl lub telefonicznie na numer tel. 52/343615

2) Ofertę należy złożyć w terminie do 01 kwietnia 2022 r., do godz. 12.00 na adres 

e-mail: sp43@edu.bydgoszcz.pl

 

VIII  ZAŁĄCZNIKI:

 

1) Załącznik nr 1 - Szczegółowy Opis Przedmiotu Zamówienia - Formularz Cenowy

2) Załącznik nr 2- Formularz ofertowy 

3) Załącznik nr 3 - Umowa (wzór),

4)Załącznik nr 4- Protokół zdawczo-odbiorczy

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Załącznik nr 1 do zapytania ofertowego

z dnia 21.03.2022r.

 

Szczegółowy Opis Przedmiotu Zamówienia – Formularz Cenowy Wykonawcy

Nazwa szkoły: Szkoła Podstawowa nr 43 ul. Łowicka 45, 85-776 Bydgoszcz

Planowany sprzęt i pomoce do zakupu:

Lp.	Nazwa – krótki opis	Jednostka miary	Cena jednostkowa brutto	ilość	Wartość brutto	Planowany termin dostawy
1.	Pracownia Druku 3D SkriLab Drukarka 3D Skrinter (0% VAT), 10x Filamenty PLA, oprogramowanie: Skrimarket (modele 3d), Creator i 3D Playground, Skriware Academy	szt.		1
2	Mikrokontroler zestaw rozszerzony Mistrz Arduino Arduino to ciesząca się olbrzymią popularnością platforma do nauki programowania. Po połączeniu płytki z komputerem możliwe jest jej programowanie oraz budowanie inteligentnych urządzeń. W skład Mistrza Arduino wchodzą zestawy do wykonania ćwiczeń z dwóch kursów programowania na platformie FORBOT (Arduino poziom I podstawowy oraz poziom II projekty). Zestaw składa się z elementów elektronicznych oraz specjalnych płytek.	szt.		1
3	Stacja lutownicza HOT AIR z grotem 2w1 Stacja lutownicza z funkcją regulacji temperatury i cyfrowym wyświetlaczem LED. Konstrukcja ESD -zabezpieczenie przed zbieraniem się ładunku elektrostatycznego.	szt.		1
4	Zestaw audio-video Standard Aparat cyfrowy (Canon EOS 2000D) z futerałem i kartą pamięci 64 GB Sandisk Ultra	szt.		1
5	Statyw do aparatu Statyw do aparatu Statyw ST-520 WT-3520P 146cm black maksymalna wysokość pracy to 146 cm, natomiast minimalna wysokość przy złożonych nogach to 58 cm. Złożony statyw mierzy 60 cm.	szt.		1
6	GreenScreen na statywie	szt.		1
7	Zestaw oświetleniowy Zestaw oświetleniowy na 1 żarówkę. Zakres pracy statywu 72 230 cm z dwoma sekcjami teleskopowymi. Oprawa softbox 50x70 cm na 1 żarówkę E27.	szt.		2
8	Blenda fotograficzna Blenda fotograficzna 5w1. fotografa. Służy do odbijania światła i modyfikowania jego barwy.	szt.		1
9	Gimbal MOZA Mini-P to składany, wszechstronny i łatwy w użyciu 3-osiowy stabilizator kompatybilny z wieloma urządzeniami, takimi jak smartfony, aparaty fotograficzne, aparaty kompaktowe i lekkie aparaty bez luster.	szt.		1
10	Kolumna mobilna Kolumna mobilna (Ibiza PORT15VHF MKII) z mikrofonem i mikroportem , akumulatorem wielokrotnego ładowania	szt.		1
11	Listwa Listwa antyprzepięciowa pozwalająca na podłączenie 5 urządzeń	szzt.		2
12	Mikrofon kierunkowy Mikrofon kierunkowy kardioidalny Boya BY MM1 przeznaczony do smartfonów, kamer, aparatów i komputerów.	szt.		1
13	Laptop do obsługi drukarki 3d Procesor intel Core I5, 16 GB pamięci RAM, dysk SSD 1 TB lub 512 GB, Windows 10 Home	szt.		1
14	Pakiet klocków Lego Education SPIKE Prime Pakiet klocków do zdobywania podstawowej wiedzy z zakresu robotyki poprzez udział w kreatywnej zabawie polegającej na budowaniu robotów i rozwiązywaniu przedstawionych problemów za pomocą wskazówek. Pakiet zawiera zestawy ze stopniowaniem poziomu trudności i zaawansowania budowanych modeli robotów. - 8szt. LEGO® Education SPIKE™ Prime – zestaw podstawowy. - 8szt. LEGO® Education SPIKE™ Prime – zestaw rozszerzony. - 8szt. LEGO® Education BricQ Motion Prime Set.	szt.		1
15	Robot Dron edukacyjny DJI Tello EDU DJI Tello EDU jest programowalnym dronem stworzonym do edukacji. Dzięki niemu możesz z łatwością nauczyć się języków programowania takich jak Scratch, Python i Swift. W zestawie klatka ochronna na drona do wykorzystania podczas nauki latania.	zt.		3
16	Blender Ręczny blender ze wskaźnikiem bezpiecznego zamknięcia o mocy 800 W. Wyposażony w akcesoria do szatkowania, malakser, kubek z pokrywką, końcówki do ubijania piany.	szt.		1
17	Robot wielofunkcyjny Robot  planetarny wielofunkcyjny posiada silnik o mocy 1000 W, 8 prędkości pracy i łatwe do unoszenia ramię. Posiada 6 funkcji: mielenia, ubijania, szatkowania, ugniatania i rozdrabniania.	szt.		1
18	Mikser ręczny Mikser ręczny wyposażony jest w cichy silnik o mocy 450 W. Posiada tryb pulsacyjny i turbo. Pięć prędkości pracy. W zestawie klasyczne mieszadła i haki do ubijania ciasta.	szt.		1
19	Opiekacz Wielofunkcyjny opiekacz z trzema wymiennymi płytkami – do robienia kanapek, grillowania i robienia gofrów, z powłoką zapobiegającą przywieraniu	szt.		2
20	Stolnica Stolnica bambusowa do ciasta z podwyższonymi brzegami o wym. ok 60 cmX45 cm	szt.		2
21	Wałek Wałek wykonany z drewna	szt.		3
22	Deski Deska do krojenia z tworzywa sztucznego (duża i mała)	szt.		2
23	Noże Zestaw noży o różnej długości i różnych końcówkach wraz ze stojakiem	szt.		1
24	Elektryczność - Walizka doświadczalna z kartami pracy i scenariuszami Zawartość walizki umożliwia przeprowadzenie podstawowych doświadczeń w obszarze elektryczności. Uczniowie mają możliwość budowania obwodów elektrycznych oraz testowania przewodnictwa różnych materiałów. Zestaw pozwala także na demonstrację przenoszenia ładunków elektrycznych i porównywania własności elektrostatycznych ciał. Załączone scenariusze i karty pracy ułatwiają aktywność z wyposażeniem walizki.	Szt.		1
25	Demonstracyjny zestaw obwodów elektrycznych Demonstracyjny zestaw obwodów elektrycznych	szt.		1
26	Podstawowe obwody elektryczne Elementy mocowane są magnetycznymi stykami na przezroczystych płytkach. W zestawie: 6 płytek, 3 żarówki i podstawki, brzęczyk, włącznik przyciskowy, 2 przewody krokodylkowe, łączniki baterii, druty.	szt.		4
27	Zestaw elektronika 1 10 baterii słonecznych, 10 silniczków, 48 kabli o dł. 1 m. z końcówką krokodylową 10 elektronicznych piszczków, 30 żarówek 2,5 V, 0,3 A, 10 oprawek żarówkowych, 10 kwadratowych baterii, plastikowe pudełko	szt.		4
28	Zestaw elektronika 2 Wprawisz w ruch małe śmigło, zobaczysz jak świeci żarówka lub dioda, wydobędziesz dźwięk z głośnika. Elementy łączone na wygodne zatrzaski. 350 eksperymentów; 42 elem., podstawka, instrukcja, wym. opakowania 42 x 28,5 x 4 cm	szt.		4
29	Apteczka Apteczka pierwszej pomocy z wyposażeniem w pudełku.	szt.		2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Załącznik nr 2 do zapytania ofertowego

z dnia 21.03.2022r.

 

 

miejscowość ........................................ dnia.........................

.................................................

(pieczęć adresowa firmy Wykonawcy)

NIP .....................................

tel. / fax ...................................

e-mail …………………………………..

 

FORMULARZ OFERTOWY

 

Do:

Szkoły Podstawowej nr 43 w Bydgoszczy

 

Odpowiadając na zapytanie ofertowe na zadanie: Zakup i dostawa wyposażenia szkoły w ramach Programu „Laboratoria przyszłości” – zakup sprzętu i pomocy dydaktycznych

 

Uwzględniając wszystkie koszty związane z realizacją przedmiotu zamówienia
w zakresie określonym w Zapytaniu Ofertowym oferujemy jego pełne wykonanie w cenie wynoszącej:

Cena brutto ogółem ………..………………………………………………………………zł
(słownie złotych:………………………………………………….………………………..)

 

2. Przedmiot zamówienia zostanie wykonany w terminie do 22 kwietnia 2022 r. – I etap zamówienia, do 31 sierpnia 2022 r. – II etap zamówienia

 

3. Udzielamy na pomoce dydaktyczne z Formularza Cenowego Wykonawcy- 

Zał. Nr1 ………………………(min. 24 m-cy) miesięcy gwarancji jakości.

 

4. Jednocześnie oświadczam/y, że:

1.  

1. zapoznaliśmy się w sposób wystarczający i konieczny ze szczegółowymi warunkami zamówienia zawartymi w zapytaniu ofertowym oraz z wszystkimi informacjami niezbędnymi do zrealizowania zamówienia. Nieznajomość powyższego stanu nie może być przyczyną dodatkowych roszczeń finansowych;
2. wyceniliśmy wszystkie elementy niezbędne do prawidłowego wykonania przedmiotu zamówienia;
3. gwarantujemy wykonanie niniejszego zamówienia zgodnie z treścią zapytania ofertowego,
4. Oświadczamy, że jesteśmy*) / nie jesteśmy*) płatnikiem podatku VAT od towarów
    i usług.

 

…………………………………………………………………

podpis osoby (osób) uprawnionej (ych) do składania oświadczeń woli

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Załącznik nr 3 do zapytania ofertowego

z dnia 21.03.2022r.

 

Umowa  Nr    __________________

                            (projekt)              

                             

zawarta w dniu ………………2022 r. w  pomiędzy

Szkołą Podstawową nr 43 z siedzibą przy ul. Łowickiej 45, 85 - 776 Bydgoszcz, reprezentowaną przez:

Joannę Michalczyk Sitarz- p.o. Dyrektora, 

przy kontrasygnacie Anny Lisiak- Janickiej – specjaliście w zakresie księgowości,

zwanym dalej „Zamawiającym”

a

…………………………………, z siedzibą w ………………………………………………

reprezentowaną przez:

…………………………………………………………….

zwanym dalej „Wykonawcą”.

 

W wyniku przeprowadzonego postępowania na dostawę pomocy i sprzętu dydaktycznego w ramach Programu „Laboratoria Przyszłości” w oparciu o art. 4 pkt 8 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2019 r. poz. 1843 ze zm.).

                                                                   

§  1

Przedmiot umowy

 

1. Zamawiający zamawia a Wykonawca zobowiązuje się dostarczyć i sprzedać mu pomoce i sprzęty dydaktyczne zgodne ze specyfikacją ujętą w opisie przedmiotu zamówienia oraz z ofertą Wykonawcy, które zostały opisane w Szczegółowym Opisie Zamówienia – Formularzu Cenowym Wykonawcy, będącym załącznikiem nr 1A do Zapytania Ofertowego, który po wypełnieniu przez Wykonawcę stanowi załącznik Nr 1 do umowy (Formularz Cenowy Wykonawcy). 

 

2. Wykonawca oświadcza, iż posiada wszelkie uprawnienia do realizacji przedmiotu umowy pozwalające na jej zawarcie oraz wykonanie zgodnie ze znanym mu celem umowy.

 

3. W przypadku wystąpienia przez osoby trzecie przeciwko Zamawiającemu z roszczeniami wynikającymi z braku uprawnień Wykonawcy, o których mowa w ust. 2, Wykonawca zobowiązuje się do pokrycia wszelkich należności, jakie Zamawiający będzie zmuszony uiścić z tego tytułu oraz naprawić wynikłą szkodę.

 

4. Wykonawca nie ma prawa powierzyć wykonanie ciążącego na nim zobowiązania z tytułu realizacji niniejszej umowy innej osobie bez uprzedniej zgody Zamawiającego wyrażonej na

piśmie.

 

§ 2

 

Termin wykonania przedmiotu umowy

 

Strony ustalają następujące terminy wykonania umowy:

1. 3.      co najmniej 60 % przedmiotu Umowy zostanie dostarczone do dnia

22 kwietnia 2022r.

1. pozostała część przedmiotu Umowy zostanie dostarczona do dnia 31 sierpnia 2022 r.

 

§ 3

Sposób realizacji umowy

 

1. Wykonawca zobowiązuje się dostarczyć pomoce i sprzęty dydaktyczne do siedziby Zamawiającego. Dostawa obejmuje również wniesienie urządzeń do miejsca wskazanego przez Zamawiającego.

2. Pomoce i sprzęty dydaktyczne zostaną dostarczone do zespołu gotowe do pracy, bez dodatkowych kosztów.

3. Realizacja umowy zostaje potwierdzona protokołem zdawczo – odbiorczym, którego wzór stanowi załącznik nr 2 do umowy.

3. Za datę realizacji przedmiotu umowy Strony przyjmują dzień podpisania przez Zamawiającego protokołu, o którym mowa w ust. 2  bez zastrzeżeń.

 

 

 

 

§ 4

Wynagrodzenie i warunki płatności

 

1. Zgodnie z ofertą z dnia ………….. 2022 r. złożoną przez Wykonawcę, za zrealizowanie całości przedmiotu zamówienia ustala się cenę:

 

netto -  ……………… zł,

podatek VAT  23%  - ………………… zł

brutto -  ………………zł

( słownie: ………………………………… )

2. Płatność za dostawę, zostanie dokonana w oparciu o protokół zdawczo – odbiorczy potwierdzający rzeczywiste wykonanie zamówienia w II etapach tj. I etap co najmniej 60 % przedmiotu Umowy i II etap realizacja pozostałej części przedmiotu Umowy, zgodnie z załącznikiem Nr 1A Szczegółowy Opis Przedmiotu Zamówienia - Formularz Cenowy Wykonawcy, na podstawie którego zostanie wystawiona faktura za realizację I etapu zamówienia, a następnie II etapu zamówienia.

3. Fakturę należy wystawić na:

 

Nabywca:       Miasto Bydgoszcz

                       ul. Jezuicka 1,  85-102 Bydgoszcz

                       NIP: 953-101-18-63

 

Odbiorca:       Szkoła Podstawowa nr 43

            ul. Łowicka 45

            85-776 Bydgoszcz

 

§ 5

Gwarancja

 

1. Wykonawca udziela gwarancji na okres co najmniej 24  miesięcy na asortyment zawarty w Formularzu Cenowym Wykonawcy Zał. Nr 1A. Termin gwarancji rozpoczyna się od dnia następnego po dokonaniu odbioru końcowego i podpisaniu protokołu zdawczo – odbiorczego bez uwag.

2. W przypadku wystąpienia usterek lub wad termin gwarancji ulega przedłużeniu o okres od dnia zgłoszenia do dnia usunięcia usterki lub wady.

 

3. Wykonawca zobowiązuje się do przystąpienia do naprawy gwarancyjnej w miejscu położenia przedmiotów podlegających naprawie, w czasie nie dłuższym niż siedem dni roboczych od dnia przyjęcia zgłoszenia.

 

4. W przypadku konieczności dokonania naprawy poza siedzibą Zamawiającego, Wykonawca zobowiązuje się do demontażu i odbioru przedmiotów podlegających naprawie gwarancyjnej

i ich zwrot wraz z ponownym montażem, od i do Zamawiającego na własny koszt.

 

5. Wykonawca gwarantuje, że dostarczony przedmiot umowy jest wolny od wad fizycznych

i prawnych, odpowiada przeznaczeniu wynikającemu z umowy i jest zgodny ze złożoną ofertą.

 

§ 6

Ochrona Danych Osobowych

 

1. Strony zgodnie oświadczają, iż jest im znana treść przepisów prawa powszechnie obowiązującego w zakresie ochrony danych osobowych, w szczególności rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE i ustawy z dnia 10 maja 2018 r. o ochronie danych osobowych wraz z przepisami wykonawczymi.

Jednocześnie osoby reprezentujące Strony przy zawieraniu niniejszej Umowy w imieniu własnym oraz Stron oświadczają, że przetwarzanie danych osobowych osób fizycznych będących reprezentantami Stron oraz wskazanych jako osoby kontaktowe Stron odbywa się zgodnie z prawem dla celów realizacji Umowy.

 

2. Na potrzeby realizacji niniejszej Umowy Strony będą udostępniać sobie nawzajem dane osobowe swoich reprezentantów lub przedstawicieli wskazanych w Umowie oraz innych osób kontaktowych, osób bezpośrednio realizujących zadanie w zależności od potrzeb wynikających z postanowień niniejszej Umowy.

 

3. Wykonawca zobowiązuje się niezwłocznie zrealizować obowiązek informacyjny w imieniu zamawiającego przekazując treść klauzuli informacyjnej dostarczonej przez zamawiającego względem osób wymienionych w punkcie 2.

 

 

§ 7

Kary umowne

1.Wykonawca jest zobowiązany do zapłaty na rzecz Zamawiającego kary umownej:

1. w wysokości 20% wynagrodzenia , o którym mowa w § 6 ust. 1 niniejszej Umowy w przypadku odstąpienia przez Zamawiającego od umowy z przyczyn leżących po stronie Wykonawcy;
2. w wysokości 1 % wynagrodzenia , o którym mowa w § 6 ust. 1 niniejszej Umowy w przypadku opóźnienia w dostawie przedmiotu Umowy, za każdy dzień opóźnienia;
3. w wysokości 0,2% wynagrodzenia, o którym mowa w § 6 ust. 1 niniejszej Umowy w przypadku zwłoki w usunięciu wad stwierdzonych przy odbiorze lub w okresie udzielonej gwarancji, za każdy dzień zwłoki liczonej od dnia następnego po upływie terminu na usunięcie wad.

2. Zamawiający jest zobowiązany do zapłaty Wykonawcy kary umownej z tytułu odstąpienia
od Umowy z przyczyn zależnych od Zamawiającego w wysokości 20% wynagrodzenia , o którym mowa w § 6 ust. 1 niniejszej Umowy.

3. Zamawiający zastrzega sobie prawo do dochodzenia odszkodowania przewyższającego wysokość zastrzeżonych kar umownych, do wysokości rzeczywiście poniesionej szkody, na zasadach ogólnych uregulowanych w Kodeksie Cywilnym.

 

§ 8

Zmiana umowy

 

Zmiana postanowień zawartej umowy nastąpić może za zgodą obu stron, wyrażona na piśmie

pod rygorem nieważności takiej zmiany.

 

 

§ 9

Rozstrzyganie sporów

 

1.W sprawach nie uregulowanych niniejszą umową stosuje się właściwe przepisy kodeksu cywilnego oraz w sprawach procesowych przepisu kodeksu postępowania cywilnego.

2.Właściwym do rozpoznania sporów wynikłych na tle realizacji niniejszej umowy jest właściwy dla siedziby Zamawiającego Sąd Powszechny.

 

§ 10

Postanowieni końcowe

 

1. Wszystkie zmiany warunków niniejszej umowy wymagają, pod rygorem nieważności, formy pisemnej zaakceptowanej przez obydwie strony.

 

2. W sprawach nieuregulowanych niniejszą umową mają zastosowanie właściwe przepisy

Kodeksu Cywilnego.

 

3. Umowa zostaje sporządzona i podpisana w trzech jednobrzmiących egzemplarzach,

jeden dla wykonawcy, dwa dla zamawiającego.

 

4. Integralną częścią umowy są załączniki:

a) Załącznik nr 1 - Szczegółowy Opis Przedmiotu Zamówienia - Formularz Cenowy

b) Załącznik nr 2- Formularz ofertowy 

c) Załącznik nr 3 - Umowa (wzór),

d) Załącznik nr 4- Protokół zdawczo-odbiorczy

 

 

 

 Wykonawca                                                                                                            Zamawiający

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Załącznik nr 4 do zapytania ofertowego

z dnia 21.03.2022r.

 

PROTOKÓŁ ZDAWCZO – ODBIORCZY

 

SPRZĘTU – …………………………………………………………………………………………

 

SPORZADZONY W DNIU  W ………………………….

 

PRZEKAZUJĄCY:

……………………………………………………….................................................................

..……………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………….

 

PRZYJMUJĄCY:

 

Szkoła Podstawowa nr 43 w Bydgoszczy

 

1. Przekazujący przekazuje a Przejmujący przyjmuje przedmiot opisany w pkt. 2 niniejszego protokołu.
2. Przedmiot przekazania stanowi:

Lp.	Nazwa przedmiotu przekazania (rodzaj, cechy)	Model	Ilość (szt.)	Nr identyfikacji/seryjny
1			1

 

1. Strony nie zgłaszają uwag/Strony zgłaszają następujące uwagi*:

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………..……………………………………………………….………………………………

…………………………………………………………………………………………………

(* niepotrzebne wykreślić, bez uwag lub określić stan, usterki, kompletność, wymienić istotne)

 

1. Protokół sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach po jednym dla każdej ze stron.

 

Czytelne podpisy:

 

 

………….………………………..                                                                           ………...………………………

     PRZEKAZUJĄCY                                                                                             PRZYJMUJĄCY